控制院内感染  合理使用抗菌药物

漯河市中心医院药剂科  王  瑞

抗菌药物不合理应用和滥用加剧了病原菌耐药性的产生，由耐药菌株引起的院内感染的治疗，已渐感到棘手，甚至力不从心，无药可治。许多患者因并发院内感染而最终死亡。合理使用抗菌药物，控制院内感染，延缓病原菌耐药性产生，已引起全球卫生界的高度重视。

一、控制院内感染、合理用药的重要性和迫切性

1、抗菌药物滥用，院内感染难以控制现象严重

我国抗菌药物滥用现象严重，具有两高两低特点：使用率高：世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗生素使用率高达80%，其中使用广谱抗菌药和联合使用比率占58%，远远高于30%的国际水平。用药起点高：无指征地使用第三代头孢菌素等高档抗菌药物现象严重。送检率低：世界卫生组织要求50%以上使用抗生素的患者在用药前进行标本的细菌培养，而我国不足30%。合理性低：WHO对我国的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗生素，30%的住院患者经常接受不必要的抗生素治疗。这些数字令人触目惊心，说明我国在世界上滥用抗生素的问题已非常严重。抗生素不合理使用导致院内病原菌耐药性迅速孳生，耐药菌传播引起院内感染，为治疗院内感染者，抗生素又过度的使用，进一步提升了耐药菌的耐药程度，这种恶性循环，在我们医务人员工作的环境中，悄无生息地演变、加剧，不仅增加了患者死亡率，也潜在地威胁着广大医务工作者的健康和生命安全。

2、病原菌的耐药形势严峻

WHO在遏制抗微生物耐药性全球战略中指出：全球因感染而造成的死亡病例中，患有呼吸道感染、感染性腹泻、麻疹、艾滋病、疟疾和结核病占85%以上，引起这些疾病的病原体对一线药物的耐药性已从零到100%，有的对二线、三线药物的耐药性已严重影响疗效。由于多重耐药的发生，目前对付耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的抗生素几乎只有万古霉素一种有效，而对万古霉素耐药的金葡菌（LISA）及产超超广谱酶（SSBLs）等多重耐药菌也已产生。我国的细菌耐药问题尤其突出，国家细菌耐药监测结果表明，年耐药菌检出率呈上升趋势，一些临床分离的细菌对一些药物的耐药性已居世界首位。我院临床许多医师由于对第三代头孢菌素等高档抗生素临床用药指征掌握不严，存在过量使用现象。高等抗生素的不合理使用较易诱导病原菌耐药性产生，如第三代头孢菌素（尤其头孢他啶）易诱导产超广谱酶（ESBLs）的革兰氏阴性多种耐药菌产生，给院内感染治疗设下障碍。2003年第四季度我院院内病原菌流行及耐药分析显示：共检出革兰氏阴性杆菌54例，其中ESBLs菌检出率占12.9%，分离出的革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素耐药率为：头孢哌酮45%，头孢曲松48%，头孢噻肟46%。2006年第一季度院内病原菌流行及耐药分析显示：共检出革兰氏阴性杆菌94例，ESBLs菌检出率占革兰阴性杆菌17%，分离出的革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素耐药率为：头孢哌酮80%，头孢曲松82%，头孢噻肟78%，头孢他啶78%，而分离出的ESBLs菌对头孢菌素耐药率为100%。对比以上两组数据，可见我院病原菌耐药速率惊人。

3、滥用抗生素存在严重后果

滥用抗生素会造成一系列严重后果：（1）导致医院感染，造成患者住院时间延长，感染并发症增加，治疗费用增加，而由于医院感染直接导致的患者死亡，更是无法挽回的损失。全球60亿人口，每年3亿人住院，1500万人患医院感染，150万人死于医院感染。（2）导致巨大的经济损失。美国国家科学院医学研究所的调查研究表明，美国每年用于对付抗药细菌感染的治疗费用高达300亿美元。每年发生200多万例次医院感染，为此至少要消耗40亿美元。我国每例医院感染者住院费用增加2000—14000元人民币，1998年一项统计表明，仅不合理使用第三代头孢菌素这一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元人民币。（3）研发一种新型抗生素的时间大约是10年或更长，而细菌产生耐药性的时间不足2年，新药研发速度远远跟不上细菌耐药速度。照此下去，有专家估计，中国人将可能自食恶果，率先进入“后抗生素时代”，亦即回到抗生素发现之前的黑暗时代，而我们医务人员就工作在布满耐菌药极易暴露感染的工作环境，时刻面临威胁。有统计表明，医务人员HBV的发病率比普通人群明显增高。2002年11月—2003年7月报道SARS病例8098例，死亡770例，在多伦多大约72%的病例与医院感染有关。台湾是55%，我国医务人员占18.38%。

二、如何正确使用抗菌药物

合理应用抗菌药物系指在明确指征下，选用适宜的抗菌药物，并采用适宜的剂量和疗程，以达到杀灭病原微生物和控制感染的目的，同时采取综合疗法以增强病人的免疫力，并防止各种不良反应的发生。

1、树立病原学观念，严格掌握用药指征

抗菌药物主要用于治疗细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌、放线菌和螺旋体所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物，因此在使用抗菌药物前，明确诊断是合理使用抗菌药物最关键的一步，要求临床医师要紧密结合患者的症状体征、血、尿常规、病原学检查等实验室检查结果及流行病学资料，提高确诊细菌及其他病微生物所致感染的能力，并排除病毒性感染的可能。除病情危重且高度怀疑上述致病原感染外，发热原因不明者一般不宜使用抗生素，否则会使感染的临床表现不典型，干扰诊断，延误正确治疗。抗菌药物对各种病毒性感染并无疗效，除合并继发性细菌感染外，病毒性疾病不宜选用，切忌盲目迎合病人心理或担心引起医患矛盾轻率用药。美国疾控中心和3个相关协会联合制定了治疗呼吸道感染患者合理使用抗菌药物的临床应用指南，根据该指南，对于不复杂的急性支气管炎、无论咳嗽多久，都不推荐给予常规抗菌药物治疗。指南认为，病人对所接受的治疗是否满意，主要取决于医患之间的沟通，而未必取决于使用抗菌药物。指南还指导医生如何向患者解释不必使用抗菌药物的道理。

2、重视病原学诊断和药敏试验

（1）力争尽早分离病原菌，获取准确的病原学诊断。力争在应用抗菌药物之前，尽早尽快采取相应临床标本（如血、脓汁、痰、尿、脑脊液等），立即送至微生物实验室进行涂片染色检查及细菌鉴定，必要时可多次连续采样送检，进行细菌计数、细胞学检查等，迅速明确致病原。在一般细菌培养连续呈阴性而又不能排除细菌性感染时，除作涂片镜检外，还应考虑进行微需氧菌、厌氧菌及真菌等培养，对于特殊种类致病原（如军团菌属、支原体、衣原体等）还可配合血清学检查进行诊断。（2）常规进行药敏试验。病原菌查明后应常规进行药敏试验，体外药物试验是临床选用抗菌药物的重要依据，选用敏感抗菌药物治疗，临床治愈率达80%以上。医院感染控制标准要求：使用抗菌药物的药物敏感试验率不少于70%。对医院内感染或严重感染、混合性感染者，必要时做联合药敏试验。（3）规范留取样本，科学评价。目前在不少医院已广泛开展细菌培养，但由于标本留取不规范，培养技术不严格，临床医师欠缺药敏结果结合患者临床表现予以科学评价的能力而影响药物治疗效果。这就要求临床医师首先要规范留取样本，虚心与微生物检验师多沟通，对某些严重感染的患者听取检验师怎样留取或提取何种标本的建议，必要时由检验师亲自提取标本。其次，细菌培养与药敏试验结果存在假阴性和假阳性，必须结合临床表现评价其意义，如：病原体检验阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染，需要依据感染部位、病人临床表现特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。如细菌多次培养为同一种病原体，病人又有感染的表现，可诊断为致病病原菌，而如果病人无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果有变化，则可能为污染菌或正常菌群；如果标本来自密闭腔，如：血液、脑脊液、浆膜腔液检出细菌，排除操作污染可能，即可诊断为致病病原菌。再次实验室病原菌培养及药敏还受技术及设备条件的约束，还需医院多投入，临床医师及检验师在现有的条件下，紧密配合，积极取得有价值的实验数据。

3、科学地进行经验治疗

临床诊断一旦确定甚至仅属于高度可疑感染即应及早开始经验性治疗，不能等待病原学诊断报告后才开始抗菌治疗：（1）预测病原菌。应根据病人临床表现、标本涂片、感染部位、好发病原菌及特征进行预测，例如严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为金葡菌产生的透明质酸，消化链球菌与类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血；如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致；脓液呈带荧光的黄绿色示铜绿假单胞菌感染；感染组织坏死，周缘呈黑色提示为产黑类杆菌感染；慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变；厌氧菌感染伴脓血性黄疸要考虑为产气荚膜杆菌所产生α毒素所致。（2）参考经典权威著作介绍的经验疗法，本院或本病房近期药敏统计资料，针对最可能的致病原，选择可能敏感的广谱抗菌药物，一般感染类患者用药3—5天，重症感染患者用药48小时后，可根据临床反应决定是否需要更换所用抗菌药物。

4、根据抗菌药物药效学、药动学特点及参数选择药物

药敏结果报告之后要根据药敏结果选择MIC值较小并在感染部位达到较高浓度的窄谱抗菌药物。药敏结果报告之前，经验用药要紧密结合抗菌药物药效学、药动学特点及参数选择药物，设计给药方案：（1）药效学特点：各类及同类中每种抗菌药物具有独特的药效学特点，如大环内酯类适用于轻、中度G⁺球菌、军团菌和支原体等感染；第三代头孢抗菌活性强、抗菌谱广，但长期应用易引起菌群失调，故不作一线用药，主要适用于以革兰阴性菌为主的院内感染、严重败血症、免疫功能低下合并感染等难治性感染的治疗；碳青霉烯类主要用于革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染；头孢他啶主要用于绿脓杆菌感染；万古霉素主要用于耐药金葡菌感染；美罗培南与亚胺培南相比，引起中枢神经系统不良反应发生率显著较低，适用于老年人、肾功能不全者或有中枢神经系统病患史者。（2）重要药效学参数：抗菌药物体内活性指标Cmax/MIC和AUC/MIC（AUIC）、最小抑菌浓度（MIC）、血清药物峰浓度（Cmax）、24小时曲线下面积（AUCo-24h）、突变浓度（MPC）、突变选择窗（MSW）。MSW是指防突变浓度与MIC之间（MPC为上限，MIC为下限）的浓度区间。抗菌药物依据药效学特征可分为两大类：时间依赖型和浓度依赖型：①时间依赖型：这类抗菌药物（如β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类）的作用主要取决于其在感染部位浓度高于MIC的时间（T>MIC）。如β-内酰胺类抗生素T>MIC为50%～60%时疗效较好，所以此类药物给药剂量和给药间隔设计，不要随意增加药物剂量或减少给药次数，以免疗效低下。②浓度依赖型抗生素（氨基苷类、喹诺酮类）：药效学作用发挥程度与血液药物浓度相关，要求Cmax/MIC>8～12时或（和）AUIC>125～250时抗菌作用较好。药物Cmax应尽量在MPC以上、安全浓度以下，但当药物浓度达到MIC的4倍时，不可再增加剂量，否则会导致全身性不良反应增多，所以此类药物在给药剂量和给药间隔设计时，尽量做到大剂量足量给予，不要随意减量增次。（3）抗菌药物后效应（PAE）。一般作用于细菌细胞核糖体抑制蛋白质合成的药物，如氨基苷类、大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类等抗生素有很明显的PAE，可适当延长给药间隔时间，减少给药次数。（4）在药效学基础上依据药代动学选药：要了解各类抗菌药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的规律，有针对性选择在感染部位能达到抑菌或杀菌浓度的抗菌药物，如脑膜炎病人要选用容易透过血脑屏障的抗菌药物：青霉素G、头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松等；某些深部组织感染如肺内感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等可选择血浓度高、膜通透性强、组织浓度较高的抗菌药物，如酰脲类青霉素（哌拉西林等）、氟喹诺酮类抗菌药物等。

5、密切观察抗菌药物治疗效果

针对感染使用抗菌药物时，要密切观察抗菌药物的治疗效果，在有病原学检查结果时，要注意所使用的药物是否对病原体敏感？观察治疗效果，包括观察感染的局部症状是否好转，如局部红肿痛热功能障碍是否逐渐好转？分泌物是否减少？伤口是否逐渐愈合？全身中毒症状是否好转（如体温下降、精神状态好转、增快的脉搏减缓，血白细胞和中性粒细胞恢复正常等）等？对于抗感染治疗效果不好的病例，要分析具体原因，如诊断是否正确，选药是否正确合适，是否细菌已产生耐药性，病人是否存在免疫功能低下的情况，是否需要外科引流等。更改抗菌药物不宜过频（快），一般感染观察48～72小时，重症感染一般观察24～48小时，感染得到控制，体温、血象等临床症状恢复后3～5天，一般感染即可停药，对真菌感染、败血症等感染患者具体情况具体分析，适当延长给药时间。

合理使用抗菌药物，预防和控制医院感染是保障病人安全、提高医疗质量以及维护医务人员职业健康的一项重要工作，上级卫生行政部门已高度重视，医院管理年工作中其所占分值逐年递增。2006年合理使用抗菌药物、医院感染分别占70分、140分。作为临床一线的医务工作者，您是否已经认识到此项工作的重要性，从切合本人健康安全自身利益高度认识，自觉践行抗菌药物应用，控制医院感染各项规章制度及操作规程。